近日，為嚴(yán)肅整頓醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊的腐敗和不正之風(fēng)，青島市醫(yī)保局曝光了8起違法使用醫(yī)保基金、違約等典型案件。

今年開展醫(yī)療保險領(lǐng)域圍繞群眾腐敗和不正之風(fēng)專項(xiàng)整治以來，青島市各級醫(yī)保部門始終把打擊詐騙、騙保行為作為專項(xiàng)整治的重中之重，組織開展專項(xiàng)整治。開展醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管、集中公示月、規(guī)范醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)行動、“打擊‘三假’?；饘ｍ?xiàng)行動”等多輪行動嚴(yán)厲查處一批醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為。為進(jìn)一步加大警示震懾力度，切實(shí)保障青島醫(yī)?；鸢踩毓饬?起典型案例。

一、青島李滄仁愛醫(yī)院違法違規(guī)、違約案件

經(jīng)查，青島李滄仁愛醫(yī)院年11月至年3月期間偽造藥品采購憑證，虛報入庫上傳醫(yī)保結(jié)算，藥品賬目不一致，未向患者收取個人費(fèi)用，違反會計《會計法》及會計制度。以及其他違反法律、法規(guī)的行為。根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》和《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，以及《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的協(xié)議，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?98元，并在相關(guān)醫(yī)保醫(yī)生的考核中扣除積分，并終止與本單位簽訂的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。偽造藥品購買憑證、上傳醫(yī)保結(jié)算涉及的保險詐騙案，已移送公安機(jī)關(guān)依法立案偵查。

二、萊西灣家園醫(yī)院違法違規(guī)、違約案件

經(jīng)查，年1月至9月、年2月至5月期間，萊西灣居家醫(yī)院偽造住院病歷，病歷、醫(yī)囑與實(shí)際治療或收費(fèi)不符，并將自費(fèi)檢查項(xiàng)目納入總體繳費(fèi)和檢查。存在重復(fù)申報、無適應(yīng)證或重復(fù)檢查治療、超限量用藥、藥品賬目不符等違法違規(guī)行為。根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的相關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的協(xié)議《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?95元，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)生考核扣分，并終止與單位簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依法查處偽造住院病歷相關(guān)保險詐騙行為。

三、膠州少海醫(yī)院違規(guī)、違約案

經(jīng)查，膠州少海醫(yī)院年1月至12月藥品賬目存在差異，將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付，未按要求保存會計憑證等相關(guān)財務(wù)資料，住院患者床位出勤率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、未及時記錄病程、診療登記與實(shí)際治療不符等違規(guī)行為。醫(yī)保部門按照《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定和《青島市社會醫(yī)療保險辦法》協(xié)議，追回醫(yī)?；?86元，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)生考核扣分，暫停相關(guān)辦理單位醫(yī)療保險6個月。

四、青島雅典娜醫(yī)院違規(guī)、違約案

經(jīng)查，青島雅典娜醫(yī)院年5月至年7月未按照醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定簽署特殊醫(yī)療服務(wù)知情同意書，中醫(yī)治療、理療項(xiàng)目診療注冊內(nèi)容不全，且診療項(xiàng)目與收費(fèi)內(nèi)容不符。藥品賬目不符、未經(jīng)中醫(yī)辨證施治、中醫(yī)診斷及具體治療方案、超出限定使用范圍和適應(yīng)癥使用等違反規(guī)定的行為。醫(yī)保部門按照《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》《青島市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定和《青島市社會醫(yī)療保險辦法》協(xié)議，追回醫(yī)?；?64元，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)生考核扣分，并暫停該單位的醫(yī)保基金。新增住院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)6個月。

5、平度正義醫(yī)院違規(guī)、違約案

經(jīng)查，年1月至12月，平度正義醫(yī)院存在中醫(yī)藥治療項(xiàng)目注冊不全、檢驗(yàn)報告與提供的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不一致、超出限定使用范圍使用藥品等違規(guī)違規(guī)行為。根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險辦法》協(xié)議，醫(yī)保部門收回醫(yī)?；?20元，并暫停住院醫(yī)保業(yè)務(wù)1個月。

六、城陽區(qū)天臺綜合診所違規(guī)違約合同案

經(jīng)查，城陽區(qū)天泰綜合診所年1月至9月藥品庫存賬目不符，醫(yī)保醫(yī)生現(xiàn)場檢查時未值班，未按要求及時填寫病歷，病歷內(nèi)容不完整等。文件與上傳的數(shù)據(jù)不一致。及其他違法行為。根據(jù)《青島市人力資源和社會保障局社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》《青島市社會醫(yī)療保險社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險辦法》協(xié)議，醫(yī)保部門追回違法費(fèi)用.78元，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)生考核扣分，并暫停該單位新增門診病人協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)6個月。

七、嶗山濟(jì)仁診所違法違規(guī)案

經(jīng)查，年10月至年3月期間，嶗山濟(jì)仁診所存在藥品、醫(yī)用物資等購銷、庫存情況不符，賬目不符，購藥不附單，醫(yī)療憑證不符等情況。沒有按照要求及時編寫文件。醫(yī)療證件與上傳結(jié)算不符、工作時間內(nèi)醫(yī)護(hù)人員不值班、參保人員有效醫(yī)療保險憑證被收存。根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》《青島市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定和《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的協(xié)議，醫(yī)保部門追回違法費(fèi)用.51元，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)生考核扣分，并暫停該單位新的相關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)9個月。

八、被保險人有違法行為的情形

經(jīng)查，參保人于某某于年8月14日至24日冒用其兄弟社保卡在即墨區(qū)**醫(yī)院住院，騙取醫(yī)療保障待遇.82元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門追繳騙取醫(yī)保基金.82元，并處以騙取醫(yī)?；鸾痤~2倍的罰款.64元。

上述8個典型案例反映出青島市部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法制觀念淡薄、自律意識淡薄。在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，存在偽造醫(yī)療證明、違反診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查治療、超范圍使用藥品、違反規(guī)定等行為。收費(fèi)不一致、藥品賬目等違法違規(guī)行為，損害參保人員合法權(quán)益和醫(yī)保資金安全，必須嚴(yán)肅查處。廣大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要引以為戒，深刻吸取教訓(xùn)，牢固樹立法制觀念，積極依法規(guī)范醫(yī)保資金使用。

各級醫(yī)保部門要繼續(xù)深入開展醫(yī)療保險領(lǐng)域腐敗和不正之風(fēng)專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊包括詐騙、騙保等各類違法違規(guī)使用醫(yī)療保險資金的行為對不按照約定履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，將根據(jù)不同情況進(jìn)行約談、通報、限期整改、納入年度考核、追繳或拒繳違法費(fèi)用、暫停分配醫(yī)療保險等。保險資金、暫停相關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)、終止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議等。

違反010-的，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令退還醫(yī)?；?，處以行政罰款，責(zé)令暫停相關(guān)醫(yī)保服務(wù)直至終止服務(wù)協(xié)議，并依法給予相關(guān)責(zé)任人員撤銷執(zhí)業(yè)資格等處分。

涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。監(jiān)察主體涉及腐敗、違法違規(guī)問題線索，應(yīng)當(dāng)移送有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定處理。通過加強(qiáng)部門綜合監(jiān)管，努力凈化我市醫(yī)保資金使用環(huán)境，形成打擊詐騙騙保的高壓態(tài)勢，維護(hù)廣大參保人的切身利益人。